医療費の前提チェック：高額療養費の上限額と医療費控除の前提を読む

公開日：2026年11月9日｜更新日：2026年11月9日

医療費の上限は、「いつの制度か」で数字が変わる

家族が入院することになったら、まず気になるのが「医療費はいくらかかるのか」ですよね。実は公的医療保険には、医療費が1か月の上限額を超えたら、超えた分が払い戻される仕組みがあります。

これは「高額療養費制度」と呼ばれています（厚生労働省）。医療費は際限なくかかるわけではなく、1か月あたりの自己負担には上限がある、というのが前提です。

ただし、この上限額は誰でも同じではありません。年齢（70歳未満か70歳以上か）と所得区分によって決まります。

さらに、令和8年（2026年）8月診療分から高額療養費制度が見直され、月額の上限が変わったうえに「年間上限」という新しい仕組みも始まりました。ネットや書籍でよく見る「80,100円」という数字は、令和8年7月までの旧制度のものかもしれません。

この記事では、2026年11月9日時点の現行制度（令和8年8月〜令和9年7月の区分）をもとに、次の内容を順番に整理していきます。

• 70歳未満の上限額の表
• 70歳以上の考え方
• 窓口の支払いを上限額までに抑える方法（限度額適用認定証・マイナ保険証）
• 医療費控除との関係

なお、医療費控除を含む確定申告そのものの前提（年末調整で済む人・確定申告が必要な人の違いなど）は、別記事年末調整と確定申告の前提チェック：源泉徴収票の4つの数字と、年末調整で終わらないケースで扱っています。あわせてご確認ください。

高額療養費の仕組み：上限は「年齢」と「所得区分」で決まる

高額療養費制度でまず押さえておきたいのが、上限額の計算のもとになるのは窓口で実際に払う3割などの自己負担額ではなく、保険適用される診察費用の総額（総医療費、10割）だという点です（協会けんぽ）。窓口の支払いは総医療費の1〜3割ほどですが、上限額を計算するときは、いったん10割に戻して考えます。

上限額の決まり方には、大きく2つのパターンがあります。

• 所得が高い区分に多い「総医療費に応じた計算式」で決まるもの（例：「○○円＋（総医療費−○○円）×1%」）
• 所得が低めの区分に多い「定額」のもの

どちらの場合も、1か月の自己負担額が上限を超えたら、申請すれば超えた分が保険者（健康保険組合や協会けんぽ、市区町村の国民健康保険など）から支給されます。

また、同じ月に世帯で複数の自己負担が発生した場合は、合算できることがあります。これは「世帯合算」と呼ばれ、細かい条件があるため、詳しくは記事後半（窓口で上限までに抑える前提の節）で整理します。

2026年8月の見直し：何が変わったか

令和8年8月診療分からの見直しでは、主に次の3つが変わりました。

たとえば70歳未満・標準報酬月額28万〜50万円の区分（年収約370万〜約770万円の目安）では、計算式が旧制度の「80,100円＋（総医療費−267,000円）×1%」から、令和8年8月以降は「85,800円＋（総医療費−286,000円）×1%」に変わりました（厚生労働省、協会けんぽ）。

定額の区分も変わっています。標準報酬月額26万円以下の区分は57,600円から61,500円へ、住民税非課税の区分は35,400円から36,900円へ、それぞれ旧制度から引き上げられました（協会けんぽ）。

多数回該当とは、直近12か月で高額療養費の支給を3回以上受けた場合に、4回目以降の上限額がさらに下がる仕組みです。この金額は今回の見直しでも据え置かれています（厚生労働省）。

新しく始まった「年間上限」は、月ごとの負担が上限内でも、積み重なった結果、年間の負担が重くなりすぎないようにする仕組みです（厚生労働省）。さらに令和9年（2027年）8月からは所得区分がより細かく分けられる予定で、その時点で上限額がまた変わる見込みです（厚生労働省）。

70歳未満の上限額（令和8年8月〜令和9年7月）

70歳未満の方の自己負担限度額は、健康保険（協会けんぽや健康保険組合）の場合、給与から算出される「標準報酬月額」で区分が決まります。国民健康保険の場合は、前年の所得をもとにした「旧ただし書き所得」で区分が決まる点が異なります（協会けんぽ）。

※標準報酬月額26万円以下の区分のうち、標準報酬月額15万円以下であることが確認できた方は、年間上限が41万円となり、令和9年8月以降に償還払い（あとから払い戻される形）となります（厚生労働省の見直し資料・協会けんぽ）。

この表の読み方を、厚生労働省の計算例で確認してみましょう。70歳未満で年収約370万〜約510万円（標準報酬月額28万〜50万円の区分）の方が、医療費100万円の治療を受けた場合、自己負担は約9.3万円まで抑えられます（厚生労働省）。

計算式は「85,800円＋（総医療費−286,000円）×1%」です。ここに100万円を当てはめると、85,800円＋（1,000,000円−286,000円）×1%＝85,800円＋7,140円＝92,940円、つまり約9.3万円になります。100万円の医療費がかかっても、この区分なら自己負担は約9.3万円までというのが制度の考え方です。

70歳以上の上限は、世代で読み方が違う

親世代の医療費を考えるときに押さえておきたいのが、70歳以上の上限額の考え方は70歳未満とは別の仕組みになっている、という点です（協会けんぽ）。

現役並みの所得がある方（窓口負担が3割の方）は、計算式自体が70歳未満と同じです。「一般」の区分（標準報酬月額26万円以下）では、外来だけの受診は個人ごとの上限、入院を含む場合は世帯ごとの上限になります。住民税非課税の方はさらに上限額が低く設定されています（いずれも令和8年8月〜令和9年7月の区分、協会けんぽ）。

かけペンのひとこと

上限の仕組みを知っていると、いざというときに慌てないよ。

窓口で上限までに抑える前提と、対象外の費用

高額療養費は、本来はいったん窓口で自己負担額を全額払ったあと、申請して払い戻しを受けるという流れが原則です。でも、事前に手続きをしておけば、窓口での支払い自体を上限額までに抑えることができます。

• 限度額適用認定証：入院や手術などで医療費が高額になりそうなとき、保険者に申請して交付を受け、窓口に提示する方法（協会けんぽ）
• マイナ保険証：オンライン資格確認を導入している医療機関等で利用すれば、事前申請なしで窓口の支払いが上限額までに抑えられる方法

ただし、被保険者が住民税非課税などの低所得者に該当する場合は、マイナ保険証を使う場合でも「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要になることがあります（協会けんぽ）。また、認定証の適用は医療機関ごとに行われます。同じ医療機関でも、医科と歯科、入院と外来は別々に計算される点にも注意が必要です（協会けんぽ）。

一方で、高額療養費の対象にならない費用もあります。

• 保険外併用療養費の差額部分（いわゆる差額ベッド代など）
• 入院時食事療養費・入院時生活療養費の自己負担額

これらは高額療養費の計算には含まれません（協会けんぽ）。入院が長引く場合は、この部分が別途かかると見積もっておく必要があります。

世帯合算についても整理しておきましょう。同じ月に世帯（同じ健康保険に加入する被保険者とその被扶養者）で複数の自己負担が発生した場合、合算して高額療養費の対象にできることがあります。

自己負担額は医療機関ごとに計算され、同じ医療機関でも医科入院・医科外来・歯科入院・歯科外来は別々に計算されます。70歳未満の方の場合は、1つの医療機関等での自己負担額が21,000円以上であるものだけが合算の対象です（協会けんぽ）。

最後に、多数回該当についての注意点です。多数回該当は同一の保険者での療養に適用される仕組みのため、転職などで加入する保険者が変わると、それまでの該当月数は通算されません。被保険者から被扶養者に立場が変わった場合なども、同じく通算されない点に注意が必要です（協会けんぽ）。

医療費控除との関係：戻ってきた分は差し引く

高額療養費と混同しやすいのが、確定申告で使う「医療費控除」です。医療費控除は、1月1日から12月31日までに支払った医療費から、保険金などで補填（ほてん）される金額を差し引き、さらに10万円（その年の総所得金額等が200万円未満の方は10万円ではなくその5%）を差し引いた金額（最高200万円）を、所得から控除する仕組みです（国税庁タックスアンサーNo.1120）。

「保険金などで補填される金額」には、次のようなものが含まれます（国税庁タックスアンサーNo.1120）。

• 生命保険契約などで支給される入院費給付金
• 健康保険などで支給される高額療養費
• 家族療養費
• 出産育児一時金

つまり、高額療養費として払い戻しを受けた分は、すでに補填された金額として扱われるため、医療費控除の対象となる「支払った医療費」から差し引く必要があります。戻ってきた分をそのまま医療費控除にも含めてしまうと、二重に控除を受けることになるので注意しましょう。

なお、医療費控除は年末調整では扱えず、確定申告が必要な手続きです。年末調整だけで済む人と確定申告が必要になる人の違いについては、別記事年末調整と確定申告の前提チェック：源泉徴収票の4つの数字と、年末調整で終わらないケースで詳しく扱っています。

また、市販薬（特定一般用医薬品等）の購入費については、「セルフメディケーション税制」という特例もあります。これは対象の医薬品の購入費（保険金などで補填される部分を除く）の合計額のうち、12,000円を超える部分の金額（88,000円を限度）を控除できる制度で、通常の医療費控除との選択制です。令和8年12月31日までの措置とされています（国税庁タックスアンサーNo.1120）。

家計調査の「保健医療15,348円」は、制度の上限とは別の数字

医療費の備えを考えるとき、よく参考にされるのが総務省「家計調査」の「保健医療」という費目です。2024年・二人以上の世帯の結果では、保健医療の月平均は15,348円となっています（総務省「家計調査年報」2024年・結果の概要）。

この4項目を足すと15,348円とほぼ一致します。民間の医療保険や生命保険の保険料にあたる項目は、この内訳には見当たりません。つまり、この15,348円には民間保険の保険料は含まれていないと読み取れます。

また、健康保険料などの社会保険料は「消費支出」には含まれず、「非消費支出」という別の区分で集計されます。保健医療の15,348円は、あくまで診察代の自己負担分や市販薬代、医療用品などの消費支出であり、保険料とは別の数字だという前提も押さえておきましょう。

まとめ

ここまでの内容を、確認の手順としてまとめます。

• 自分（または家族）の年齢と所得区分を確認する
• 上限額は必ず2026年8月からの現行制度の数字で読み、80,100円といった旧制度の数字と混同しない
• 窓口での支払いを上限額までに抑えたいときは、マイナ保険証の利用か、事前に限度額適用認定証を申請しておく
• 差額ベッド代や入院時の食事代など、高額療養費の対象外となる費用は別途見積もっておく
• 確定申告で医療費控除を使う場合は、高額療養費として戻ってきた分を支払った医療費から差し引く

民間の医療保険に加入するかどうかを検討するのは、こうした公的制度の前提——自分の上限額がいくらで、何が対象外になるのか——を押さえたあとで考える順序になります。この記事では、特定の保険商品のおすすめや是非については扱っていません。

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